Ihre Anfrage an den Mobilen Dienst Hören der
Hartwig-Claußen-Schule


Wir möchten Sie möglichst schnell beraten und unterstützen. Bitte füllen Sie hierfür das folgende Formular aus und schicken uns zusätzlich ein aktuelles Audiogramm und eine aktuelle ärztliche Diagnose per Fax oder per Post. Nach Eingang der Unterlagen können wir Ihre Anfrage bearbeiten.

Die mit einem * Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder, die ausgefüllt werden müssen.





Daten der Schülerin / des Schülers

weiblich       männlich










Angaben zur Schule












Angaben zur Mutter und zum Vater



Angaben zum HNO-Arzt und zum Akustiker